简述 诊疗经过 患者入院后复查彩超示左乳肿块48mm×47mm×44mm，侵犯皮肤。左腋下淋巴结18mm×12mm（图1）。 钼靶检查示左乳肿块伴钙化62mm×50mm（图2），邻近皮肤改变。 图1 乳腺彩超 患者血常规、肝肾功、电解质检查均无异常。 肿瘤标志物 : CA125 600↑，CA153 、CEA正常。 胸、上腹部CT 及骨扫描均（-）。 左乳及左腋下淋巴结穿刺病理示，左乳非特殊类型浸润性癌（组织学Ⅲ级），左腋窝淋巴结未见癌组织。免疫组化示ER（-）、PR（-），c-erbB-2（0），Ki-67（70%）。 入院诊断：左乳非特殊类型浸润性癌 cT4N0M0 ⅢB期 三阴型。 患者初诊时肿瘤体积较大，侵犯皮肤，根据CSCO指南推荐，给予同时包含蒽环类和紫杉类的治疗方案EC-T方案行新辅助化疗。 2019年10月10日起给予EC方案（E 100mg/m2+C 600mg/m2，D1，Q3W）新辅助化疗4个疗程，复查彩超左乳肿块32mm×19mm，左腋下淋巴结17mm×10mm。磁共振示左乳肿块33mm×18mm（图3）。疗效评估PR。 图3 复查乳腺彩超（上）和磁共振（下） 患者应用4个疗程EC方案后，虽然疗效评价为PR，但肿瘤体积仍然较大，治疗效果难言满意，遂考虑更改原化疗方案。CA012 III期研究中，白蛋白紫杉醇组ORR明显优于普通紫杉醇一线治疗患者（42%对27%）；CA024 II期研究显示，在局部晚期乳腺癌中，白蛋白紫杉醇的疗效和安全性优于多西他赛；CBCSG 006研究显示，含铂方案可以给三阴性乳腺癌带来ORR、PFS方面的获益；GeparSixto及CALGB研究均表明卡铂可以显著提高TNBC患者的新辅助pCR率。同时，患者有糖尿病病史，应用白蛋白紫杉醇可避免使用激素影响血糖，提高化疗安全性，因此后续方案选择白蛋白紫杉醇联合卡铂的三周方案进行治疗，白蛋白紫杉醇（400mg，d1，q3w）联合卡铂（20mg，d1，3 mg，d3）。 4个疗程后评估彩超，左乳肿块18mm×14mm，左腋下未见肿大淋巴结。钼靶检查示左乳肿块16m×12mm。磁共振左乳肿块15mm×13mm，周边环形强化。左乳病灶较前明显缩小，肿瘤标志物均正常（图4）。 图4 第二次复查彩超、钼靶及磁共振检查 2020年3月27日，患者行左乳癌改良根治术。术后病理示左乳局部（质硬区）组织广泛坏死，周围纤维组织增生，可见大量成片泡沫细胞，未见明确癌组织残留，符合化疗后反应（图5）。化疗反应5级（MP评分系统），腋窝淋巴结未见癌转移（0/13）。 新辅助化疗后的疗效评价为pCR。 图5 术后病理 治疗经验总结 三阴性乳腺癌（TNBC）作为乳腺癌的一种特殊亚型，对内分泌治疗和现有靶向治疗无效，且通常复发较早，进展迅速，预后较差。本例为局部晚期TNBC患者，肿瘤体积较大，且侵犯皮肤，根据CSCO指南不适合直接手术，需要先行新辅助化疗。《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的的一项荟萃分析表明，pCR在某些特定亚群中可以预测患者的远期生存。对于局部晚期TNBC患者，我们需要合理选择新辅助化疗方案，快速减轻肿瘤负荷，力争达到pCR，改善患者预后。 本例患者在应用EC方案4个疗程后，疗效评估未达到满意效果，我们果断考虑更换后续化疗方案。 参考既往研究的结果显示，白蛋白紫杉醇的疗效优于传统紫杉醇。CA012研究中，与传统紫杉醇相比，白蛋白紫杉醇可降低肿瘤进展风险25%（HR=0.75，P=0.006），OS延长9.3周（65.0周对55.7周）；CA024研究中，150mg/m2白蛋白紫杉醇方案较多西他赛可以显著延长患者中位OS。除此之外，多项研究也证实铂类药物能够令TNBC患者获益，提高新辅助化疗的PCR率。2020年NCCN指南指出，虽然不推荐将铂类常规应用与TNBC术前新辅助化疗，但可以考虑应用于某些患者，如需要获得较好局部控制者。同时结合患者具体情况，白蛋白紫杉醇无需激素预处理，可以提高糖尿病患者化疗安全性。 综上考虑，对于此例TNBC患者，后续方案我们选择了TP（白蛋白紫杉醇+卡铂）方案，而不是T方案。 经过4个周期EC方案和4个周期TP方案后，按计划为该患者进行了手术。术后病理结果证实患者达到了pCR，取得了较为理想的治疗效果。 病例点评 患者56岁，具糖尿病病史，入院时肿瘤负荷较大，侵犯皮肤，左乳及左腋下淋巴结穿刺病理示，左乳非特殊类型浸润性癌（组织学Ⅲ级） ，左腋窝淋巴结未见癌组织。免疫组化： ER(-)、PR（-），c-erbB-2(0)，Ki-67(70%)。根据穿刺病理结果诊断为左乳非特殊类型浸润性癌，cT4N0M0，ⅢB期，三阴型。 此例患者为局部晚期三阴性乳腺癌患者，不适合直接进行手术治疗，根据2020CSCO指南，给予其新辅助化疗，初步方案EC-T。4个疗程后，疗效评估PR，但肿瘤的化疗反应并不理想。而白蛋白紫杉醇以纳米微粒白蛋白为载体，通过白蛋白独特运转机制，可促使药物更多地进入到肿瘤组织内，达到较高的肿瘤组织内浓度，从而提高疗效。CA012和CA024研究均表明，与紫杉醇及多西他赛相比，白蛋白紫杉醇可带来显著的临床获益。在2020年CSCO乳腺癌诊疗指南中，通过GBG69研究数据的证明，强调了白蛋白紫杉醇在HER2阴性乳腺癌新辅助治疗中的地位。同时，考虑到患者具有糖尿病病史，应用白蛋白紫杉醇无需激素预处理，避免了血糖波动。GeparSixto及CALGB40603等研究则均表明卡铂可以显著提高TNBC患者新辅助治疗的pCR率。基于此，将后续的治疗方案更换为TP方案，术后证实患者达到了pCR，取得了较为满意的治疗效果。 由此可见，对于本例局部晚期三阴性乳腺癌，白蛋白紫杉醇是新辅助化疗方案中的优选方案。 
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